診断書・紹介状作成支援：AIで医療文書作成を効率化・標準化

はじめに

診断書、紹介状、退院サマリーといった医療文書の作成は、医師の日常業務において大きな割合を占める、重要でありながら時間のかかる作業です。 これらの文書は、患者の法的な権利を守り、施設間の連携をスムーズにし、継続的なケアの質を担保する上で不可欠な役割を担っています。

しかし、多忙な臨床業務の中で、これらの文書を正確に、分かりやすく作成することは、多くの医師にとって負担となっています。 「何を書けばいいのか迷う」「定型的な文章の入力に時間がかかる」「記載内容の抜け漏れが心配」といった悩みは、誰もが経験するものです。

このガイドでは、AIを活用して、診断書や紹介状などの医療文書作成を劇的に効率化し、質を向上させる方法を紹介します。 AIを優秀なメディカルライターとして活用し、文書作成の負担を軽減することで、より多くの時間を患者と向き合うために使いましょう。

なぜAI支援が必要なのか？

医療文書作成の課題

診療時間外に多くの時間を費やしているという時間的負担があります。 医師によって記載内容の詳しさや形式が異なり、受け取り手が混乱することがあります。 記載すべき重要な情報、例えばアレルギー歴や主要な現病歴などが欠落する可能性があります。 簡潔かつ的確に、必要な情報を過不足なく伝える文章を作成するのは難しいものです。 特に、休職診断書や法的文書など、患者の人生に大きな影響を与える文書作成は精神的な負担が大きいです。

AI支援の効果

AIを活用することで、これらの課題を克服し、文書作成の質と効率を向上させることができます。

患者情報や目的を指示するだけで、AIが文書のドラフト（下書き）を数秒で作成します。 目的に応じて、紹介、返信、公的機関への提出など、適切なフォーマットで構造化された文書を作成します。 記載すべき項目を網羅したテンプレートをAIが提示することで、重要な情報の欠落を防ぎます。 専門的で、誰が読んでも分かりやすい、洗練された文章を生成します。 患者の背景、例えば年齢、職業、社会的背景などを考慮した、個別性の高い文書作成を支援します。

このガイドで学べること

診断書の基本構成を理解します。 AIを使って、様々な状況に応じた診断書のドラフトを作成するプロンプトを習得します。 紹介状・返信状の基本構成（SOAP形式）を理解します。 AIを使って、質の高い紹介状・返信状を効率的に作成するプロンプトを習得します。 退院サマリーや介護保険主治医意見書など、より複雑な文書作成を支援させる方法を学びます。

このガイドの使い方

ステップ1: 基本編（10分）

診断書・紹介状の基本構成を学びます。 AIを使った医療文書作成の基本プロンプトを理解します。

ステップ2: 実践編（20分）

休職診断書、労災申請用診断書など、目的別の診断書を作成します。 専門医への紹介状、かかりつけ医への返信状を作成します。 退院サマリーを作成します。

ステップ3: 応用編（10分）

介護保険主治医意見書を作成します。 患者の状況に合わせた、配慮の行き届いた文章表現をAIに提案させます。

学習目標

このガイドを完了すると、様々な医療文書の基本構成を理解し、AIに適切な指示を出せるようになります。 患者情報と目的を伝えるだけで、AIに文書のドラフトを迅速に作成させることができるようになります。 文書の受け取り手にとって分かりやすく、抜け漏れのない、質の高い医療文書を作成できるようになります。 文書作成にかかる時間を大幅に削減し、他の臨床業務に集中できるようになります。

非常に重要な注意事項

AIが生成した文書は、あくまで「下書き（ドラフト）」です。 最終的な内容の正確性、妥当性、法的な責任は、すべて署名する医師にあります。

AIの生成結果を、絶対にそのままコピー＆ペーストして使用しないでください。 必ず、以下の点をご自身の目で確認・修正してください。

患者の氏名、生年月日、病名、日付、検査データなどの客観的な情報が正確か、事実確認を行ってください。 診断の根拠、治療内容、今後の見通しなどが、医学的に見て妥当か、医学的妥当性を検証してください。 その患者固有の状況や背景が、適切に反映されているか、個別性を確認してください。 AIが生成した文章のニュアンスが、伝えたい意図と合っているか、ニュアンスを確認してください。

AIは強力なツールですが、万能ではありません。 最終的な責任は、プロフェッショナルであるあなた自身にあることを、常に心に留めておいてください。

準備はできましたか？次のステップから、AIによる医療文書作成の革命を体験しましょう。

更新日: 2025年12月 対象読者: 全ての医師、研修医、医学生 所要時間: 40分

ステップ1: 診断書のドラフトを生成する

診断書の基本構成

診断書は、患者の健康状態について、医師が専門的な見地から証明する公的な文書です。 その目的は、休職、保険請求、公的支援の申請など多岐にわたります。 どのような目的であれ、診断書には共通して記載すべき基本要素があります。

まず、患者情報として、氏名、生年月日、性別、住所を記載します。 次に、診断名として、主病名と関連する副病名を記載します。 ICD-10コードを併記することもあります。 発症・診断日として、症状が始まった日と診断が確定した日を記載します。 診断の根拠として、症状、身体所見、検査結果など、診断に至った客観的な根拠を記載します。 治療内容と経過として、これまで行ってきた治療、例えば投薬や手術などとその効果を記載します。 現在の状況と今後の見通しとして、現在の症状の程度、治療状況、今後の回復の見込みなどを記載します。 特記事項として、目的に応じて、就労に関する意見、必要な配慮、後遺症の有無などを記載します。 最後に、作成日、病院名、医師名、押印を記載します。

これらの要素を網羅し、目的に応じて記載の詳しさを調整することが重要です。

診断書作成の基本プロンプト

このプロンプトは、患者の基本情報と診断書の目的をAIに伝えることで、上記の構成要素を網羅した診断書のドラフトを生成させるためのものです。

📋 診断書基本プロンプト（コピペ用）

あなたは、様々な診療科の経験が豊富な医師です。以下の患者情報に基づき、指定された目的の診断書のドラフト（下書き）を作成してください。

【患者情報】
* 氏名: [氏名]
* 生年月日: [生年月日]
* 主病名: [主病名]
* 診断日: [診断日]
* 診断根拠: [症状、所見、検査結果などを簡潔に]
* 治療経過: [これまでの治療内容を簡潔に]
* 現在の状況: [現在の症状や状態を簡潔に]

【診断書の目的】
[例: 会社に提出し、病気療養のための休職を申請する]

【出力形式】
一般的な診断書のフォーマットに従って、丁寧な言葉遣いで記述してください。特に、診断書の目的に関連する「今後の見通し」や「必要な配慮」については、具体的に記述してください。

実践例: うつ病による休職診断書

入力プロンプト

あなたは、経験豊富な精神科医です。以下の患者情報に基づき、指定された目的の診断書のドラフト（下書き）を作成してください。

【患者情報】
* 氏名: 山田 太郎
* 生年月日: 1985年4月10日
* 主病名: うつ病 (F32.1)
* 診断日: 2025年11月15日
* 診断根拠: 抑うつ気分、興味・喜びの喪失、不眠、食欲不振、思考力・集中力の低下が持続。心理検査（SDS）でも高得点。
* 治療経過: 抗うつ薬（SSRI）による薬物療法と、支持的精神療法を開始。
* 現在の状況: 症状は依然として重く、日中の倦怠感が強いため、就労は困難な状態。

【診断書の目的】
勤務先に提出し、病気療養のための休職を申請する。

【出力形式】
一般的な診断書のフォーマットに従って、丁寧な言葉遣いで記述してください。特に、診断書の目的に関連する「今後の見通し」や「必要な配慮」については、具体的に記述してください。

AIの出力例

診断書

氏名: 山田 太郎 様
生年月日: 1985年4月10日 (満40歳)
住所: （患者の住所）

【傷病名】
うつ病 (ICD-10コード: F32.1)

【診断根拠および経過】
上記患者は、2025年10月頃より、持続的な抑うつ気分、興味・喜びの喪失、不眠、食欲不振、思考力・集中力の低下といった症状を自覚され、当院を受診されました。
診察所見および心理検査の結果から、2025年11月15日、うつ病と診断いたしました。
現在、抗うつ薬（SSRI）による薬物療法、支持的精神療法による加療を行っております。

【現在の状況および今後の見通し】
現在も上記精神症状は持続しており、特に日中の強い倦怠感や意欲の低下が顕著です。
このため、現状では集中力や判断力を要する業務に従事することは極めて困難な状態と判断いたします。

つきましては、十分な休養と治療に専念するため、本日より約3ヶ月間の休職が必要と考えられます。
休職期間中は、定期的な通院加療により、症状の改善と職場復帰に向けた調整を行っていく予定です。

職場におかれましては、まずは治療に専念できる環境を整えていただけますよう、ご配慮のほどお願い申し上げます。

以上、診断いたします。

2025年12月13日

医療機関名: 〇〇病院 精神科
所在地: （病院の所在地）
医師氏名: (あなたの名前)  ㊞

まとめ

このステップで学んだこと:

✅ 診断書に記載すべき基本的な構成要素 ✅ 患者情報と目的をAIに伝え、診断書のドラフトを生成させるための基本プロンプト

【重要】 この出力はあくまでドラフトです。 必ず、ご自身の専門的判断に基づき、内容の事実確認、医学的妥当性の検証、患者一人ひとりの状況に合わせた修正を加えてから、最終的な文書として完成させてください。

次のステップでは、紹介状・返信状の作成方法を学びます。

所要時間: 5分 次のステップ: 紹介状・返信状を作成する

ステップ2: 紹介状・返信状を作成する

医療連携の要、SOAP形式

紹介状（診療情報提供書）やその返信状は、患者の情報を医療機関の間で正確に共有し、継続的で質の高い医療を提供するための、非常に重要なコミュニケーションツールです。

これらの文書を作成する上で、情報を構造化し、抜け漏れなく伝えるための世界標準のフレームワークがSOAP（ソープ）です。

SはSubjective（主観的情報）を表します。 患者の訴え（主訴）、現病歴、既往歴、アレルギー歴などが含まれます。 OはObjective（客観的情報）を表します。 身体所見、バイタルサイン、検査結果、画像所見などが含まれます。 AはAssessment（評価）を表します。 SとOから導き出される、医師による評価、考察、アセスメント、診断が含まれます。 PはPlan（計画）を表します。 Aに基づいて立案される、今後の治療計画、検査計画、紹介の目的などが含まれます。

このSOAP形式を用いることで、受け取った医師は患者の状態を迅速かつ正確に把握することができます。

紹介状・返信状作成の基本プロンプト

このプロンプトは、SOAPの各項目に関する情報をAIに与え、構造化された質の高い紹介状や返信状のドラフトを生成させるためのものです。

📋 紹介状基本プロンプト（コピペ用）

あなたは、経験豊富な総合内科医です。以下の患者情報（SOAP形式）に基づき、指定された宛先の専門医への紹介状のドラフトを作成してください。

【宛先】
[例: 〇〇大学病院 呼吸器内科 教授 〇〇先生 御侍史]

【紹介目的】
[例: 精査・加療のため]

【患者情報】
* 患者: [氏名、年齢、性別]
* 紹介元: [あなたの病院・クリニック名、あなたの名前]

【SOAP】
* S (Subjective):
  * 主訴: 
  * 現病歴: 
  * 既往歴: 
  * 生活歴・家族歴: 
  * 内服薬: 

* O (Objective):
  * 身体所見: 
  * 検査データ: 
  * 画像所見: 

* A (Assessment):
  * [SとOを統合したアセスメント、考えられる鑑別診断など]

* P (Plan):
  * [紹介に至った経緯、依頼したい内容など]

【出力形式】
一般的な紹介状のフォーマットに従い、専門医に対する敬意を払った丁寧な言葉遣いで記述してください。特に、AssessmentとPlanを明確に記述してください。

実践例: 肺癌疑いの患者紹介

入力プロンプト

あなたは、経験豊富な総合内科医です。以下の患者情報（SOAP形式）に基づき、指定された宛先の専門医への紹介状のドラフトを作成してください。

【宛先】
メディカル大学病院 呼吸器内科 教授 佐藤 一郎 先生 御侍史

【紹介目的】
肺癌の疑い。確定診断および治療方針決定のため。

【患者情報】
* 患者: 鈴木 次郎 様 (72歳・男性)
* 紹介元: まなぶ内科クリニック 院長 まなぶ 太郎

【SOAP】
* S: 2ヶ月前からの乾性咳嗽と、最近出現した血痰を主訴に来院。40年来の喫煙歴（20本/日）。
* O: 胸部聴診にて右下肺野の呼吸音減弱。胸部X線写真で右下葉に3cm大の境界不明瞭な腫瘤影を認める。
* A: 喫煙歴のある高齢男性の血痰と胸部X線写真の異常影であり、肺癌（特に扁平上皮癌など）を強く疑う。
* P: 確定診断（気管支鏡検査など）および、その後の治療（手術、化学療法、放射線療法）が必要と考え、貴科へご紹介させていただく。

【出力形式】
一般的な紹介状のフォーマットに従い、専門医に対する敬意を払った丁寧な言葉遣いで記述してください。

AIの出力例

診療情報提供書

メディカル大学病院
呼吸器内科 教授 佐藤 一郎 先生 御侍史

拝啓

時下、先生におかれましては益々ご清祥のこととお慶び申し上げます。
平素より大変お世話になっております。

さて、この度は下記の患者様をご紹介させていただきますので、何卒ご高診賜りますようお願い申し上げます。

患者氏名: 鈴木 次郎 様 (72歳・男性)

【紹介目的】
肺癌疑いの精査・加療

【臨床経過・症状】
S (Subjective):
主訴は2ヶ月前からの乾性咳嗽と血痰です。40年来の喫煙歴（20本/日）があります。

O (Objective):
身体所見では、胸部聴診にて右下肺野の呼吸音減弱を認めます。
本日施行した胸部X線検査におきまして、右下葉に約3cm大の境界不明瞭な腫瘤様陰影を認めました。

A (Assessment):
長期の喫煙歴を有する高齢男性に認められた血痰と胸部異常陰影であり、臨床的に肺癌、特に扁平上皮癌などを強く疑っております。

P (Plan):
つきましては、気管支鏡検査等による確定診断、および病期診断、その後の治療方針の決定につきまして、先生にご高配を賜りたく、ご紹介申し上げる次第です。

ご多忙の折、誠に恐縮ではございますが、何卒よろしくお願い申し上げます。

敬具

2025年12月13日

まなぶ内科クリニック
院長 まなぶ 太郎
（連絡先: XXX-XXX-XXXX）

まとめ

このステップで学んだこと:

✅ 医療連携におけるSOAP形式の重要性 ✅ SOAP形式の情報を基に、AIに構造化された紹介状のドラフトを生成させるプロンプト

【重要】 紹介状は、あなたと紹介先医師との専門家同士の対話です。 AIが生成したドラフトを基に、あなた自身の臨床的思考、アセスメント、紹介先に最も伝えたい依頼事項を、あなた自身の言葉で加筆・修正することが不可欠です。

次のステップでは、実践編として、より複雑な医療文書の作成に挑戦します。

所要時間: 5分 次のステップ: 実践編 - 退院サマリーを作成する

ステップ1: 退院サマリーを作成する

継続的なケアのための情報集約

退院サマリー（退院時要約）は、一人の患者の入院中の情報を集約し、退院後のケアを担当するかかりつけ医、訪問看護師、介護スタッフなど、関係者全員が患者の状態を正確に把握するための、極めて重要な文書です。

質の高い退院サマリーは、退院後の再入院を防ぎ、シームレスな地域連携を実現するための鍵となります。 しかし、入院期間が長くなればなるほど、その情報を簡潔かつ網羅的にまとめるのは大変な作業です。 AIは、この複雑な情報整理と文書化のプロセスを大幅に効率化します。

退院サマリー作成プロンプト

このプロンプトは、入院中の様々な情報をAIに与え、構造化された退院サマリーのドラフトを生成させるためのものです。

📋 退院サマリープロンプト（コピペ用）

あなたは、経験豊富な病棟主治医です。以下の患者の入院経過に関する情報を基に、退院後のケアを担当するかかりつけ医向けの、詳細な退院サマリーのドラフトを作成してください。

【患者情報】
* 氏名: 
* 年齢・性別: 
* 入院日: 
* 退院日: 

【入院情報】
* 主病名（入院の主たる原因）: 
* 副病名（併存疾患）: 
* 入院までの経緯: 
* 入院中の主要な経過と治療:
  * [例: 循環器系: 心不全に対して利尿薬の調整を行い、体重は〇kg減少。症状は安定。]
  * [例: 呼吸器系: 誤嚥性肺炎に対し、抗菌薬〇〇を〇日間投与し、炎症反応は改善。]
  * [例: リハビリテーション: ADL（日常生活動作）向上のため、理学療法・作業療法を施行。退院時のADLは〇〇。]
* 主要な検査結果:
  * [退院前の血液検査、画像検査の要点など]
* 退院時処方:
  * [薬剤名、用法・用量をリスト形式で]
* 退院後の生活指導・注意点:
  * [食事（塩分制限など）、運動、次回の外来受診日など]

【出力形式】
一般的な退院サマリーのフォーマットに従い、専門的かつ分かりやすい言葉で記述してください。特に、退院後のケアを担当するかかりつけ医が注意すべき点や、今後のフォローアップでお願いしたい点を明確にしてください。

実践例: 心不全増悪による入院患者の退院サマリー

入力プロンプト

あなたは、経験豊富な循環器内科医です。以下の患者の入院経過に関する情報を基に、退院後のケアを担当するかかりつけ医向けの、詳細な退院サマリーのドラフトを作成してください。

【患者情報】
* 氏名: 高橋 清 様
* 年齢・性別: 82歳・女性
* 入院日: 2025年11月28日
* 退院日: 2025年12月13日

【入院情報】
* 主病名: 急性心不全（HFrEFの急性増悪）
* 副病名: 慢性心房細動、2型糖尿病、慢性腎臓病（CKD G3b）
* 入院までの経緯: 1週間前からの呼吸困難と下腿浮腫の増悪を主訴に救急外来を受診。胸部X線でうっ血所見、BNP 1200 pg/mLと高値のため、心不全増悪と診断し緊急入院。
* 入院中の経過: フロセミド静注にて利尿を図り、体重は5kg減少。呼吸困難および浮腫は著明に改善。心不全治療薬（ARNI、β遮断薬、MRA）を再調整し、SGLT2阻害薬を新規導入。糖尿病・腎機能については大きな変動なく経過。
* 退院時処方: サクビトリルバルサルタン、ビソプロロール、スピロノラクトン、ダパグリフロジン、アピキサバン、インスリングラルギン
* 退院後の注意点: 厳格な塩分制限（6g/日未満）と水分管理。毎日体重を測定し、2kg以上の増加があれば連絡するよう指導。次回の当科外来は1ヶ月後。

AIの出力例

退院時要約

かかりつけ医 〇〇先生 御机下

いつも大変お世話になっております。
貴院よりご紹介いただきました下記患者様が、この度、当院を退院されましたので、入院中の経過をご報告申し上げます。

患者氏名: 高橋 清 様 (82歳・女性)

入院期間: 2025年11月28日 ～ 2025年12月13日

退院時診断
* 主病名: 急性心不全 (HFrEFの急性増悪)
* 副病名: 慢性心房細動、2型糖尿病、慢性腎臓病（CKD G3b）

入院経過
1週間前からの呼吸困難と下腿浮腫の増悪を主訴に当院救急外来を受診されました。
BNP 1200 pg/mLと著明高値を認め、急性心不全の増悪と診断し、同日入院となりました。

入院後、フロセミド静注による利尿薬治療を開始し、うっ血の解除に努めました。
治療は奏功し、体重は入院時より5kg減少し、呼吸困難および下腿浮腫は著明に改善いたしました。

うっ血解除後、心不全の予後改善薬であるARNI、β遮断薬、MRAの再調整を行うとともに、新たな標準治療薬であるSGLT2阻害薬（ダパグリフロジン）を新規に導入いたしました。
導入後も腎機能の悪化や有害事象なく、循環動態は安定しております。

退院時処方
* サクビトリルバルサルタン錠 100mg 1回1錠 1日2回
* ビソプロロールフマル酸塩錠 2.5mg 1回1錠 1日1回
* スピロノラクトン錠 25mg 1回1錠 1日1回
* ダパグリフロジン錠 10mg 1回1錠 1日1回
* アピキサバン錠 2.5mg 1回1錠 1日2回
* インスリン グラルギン注 10単位 1日1回

退院後のフォローアップについて
退院後は、再び貴院にて内科的フォローアップを賜りますようお願い申し上げます。
特に、以下の点にご留意いただけますと幸いです。

1. うっ血の再燃モニタリング: 体重増加、浮腫の再燃、労作時呼吸困難の出現にご注意ください。
2. 腎機能・電解質のフォロー: SGLT2阻害薬、ARNI、MRAを併用しておりますので、定期的な採血によるフォローをお願いいたします。
3. 服薬アドヒアランスの維持: 多くの薬剤が予後改善に重要であることを、引き続きご指導いただければと存じます。

次回の当科外来は、1ヶ月後を予定しております。

今後とも何卒よろしくお願い申し上げます。

2025年12月13日

〇〇病院 循環器内科
主治医: (あなたの名前)

まとめ

このステップで学んだこと:

✅ 退院サマリーが継続的なケアにおいて果たす重要な役割 ✅ 入院中の複雑な情報を整理し、AIに退院サマリーのドラフトを作成させるためのプロンプト

【重要】 退院サマリーは、退院後の患者の安全を守るための命綱です。 AIの出力を鵜呑みにせず、カルテと照合し、全ての情報が正確であることを徹底的に確認してください。 特に、薬剤の用量には細心の注意が必要です。

次のステップでは、休職や労災申請など、より社会的な側面が強い診断書の作成に挑戦します。

所要時間: 10分 次のステップ: 目的別の診断書を作成する

ステップ2: 目的別の診断書を作成する

文書の「受け取り手」を意識する

診断書は、その目的によって記載すべき内容の重点や、求められる情報の種類が異なります。 文書の「受け取り手」が誰で、その人が何を知りたいのかを意識することが、質の高い診断書を作成する上での鍵となります。

AIに指示を出す際も、この「目的」と「受け取り手」を明確に伝えることで、より適切で実用的なドラフトを生成させることができます。

1. 身体疾患による休職診断書

目的: 身体的な病気の治療に専念するため、一定期間の休職が必要であることを会社に証明する。 受け取り手: 会社の人事・労務担当者、産業医 ポイント: なぜ就労が困難なのか、その医学的根拠と、必要な休養期間の見込みを明確に記述する。

📋 プロンプト（コピペ用）

あなたは経験豊富な外科医です。以下の患者情報に基づき、勤務先に提出するための「休職診断書」のドラフトを作成してください。

【患者情報】
* 氏名: 
* 主病名: [例: 胃がん]
* 手術日: [例: 2025年12月1日]
* 術式: [例: 腹腔鏡下幽門側胃切除術]
* 術後経過: 良好。合併症なし。
* 現在の状況: 食事摂取量はまだ少なく、体力も十分に回復していない。創部の痛みは軽度残存。

【診断書の目的】
胃がん術後の体力回復と、補助化学療法に備えるため、術後約2ヶ月間の自宅療養が必要であることを証明する。

【出力形式】
一般的な診断書のフォーマットで、就労が困難である理由と、必要な休養期間を具体的に記述してください。

2. 労災（労働災害）申請用の診断書（意見書）

目的: 発生した傷病が、業務に起因するものであるという医学的意見を証明し、労働基準監督署に提出する。 受け取り手: 労働基準監督署の担当官 ポイント: 傷病と業務との間の因果関係について、客観的な事実に基づいて医学的な意見を述べることが最も重要。

📋 プロンプト（コピペ用）

あなたは経験豊富な整形外科医です。以下の患者情報に基づき、労働基準監督署に提出するための「労災申請用の診断書（意見書）」のドラフトを作成してください。

【患者情報】
* 氏名: 
* 職業: [例: 建設作業員]
* 受傷日・時刻: [例: 2025年12月10日 午前10時頃]
* 受傷機転: [例: 建設現場で脚立（高さ2m）から転落し、右足首を強く捻った。]
* 主病名: [例: 右足関節外果骨折]
* 治療内容: [例: 観血的整復固定術を施行]

【診断書の目的】
上記の傷病が、業務遂行中に発生したものであるという医学的意見を証明する。

【出力形式】
労災申請用の意見書のフォーマットを参考に、「傷病の発生状況」と「業務との因果関係についての意見」を明確に区別して記述してください。

AIの出力例（労災申請用）

労働者災害補償保険 診断書（意見書）

【患者氏名】 〇〇 〇〇 様

【傷病名】 右足関節外果骨折

【傷病の発生状況】
本人からの聴取によれば、上記の傷病は、2025年12月10日午前10時頃、〇〇建設の業務として建設現場で作業中、高さ約2mの脚立から転落した際に右足首を強く捻り発生したものである。

【初診年月日】 2025年12月10日

【症状、所見及び治療の経過】
初診時、右足関節に著明な腫脹、疼痛、皮下出血を認めた。
X線検査にて、右腓骨遠位端の骨折線を明瞭に認め、右足関節外果骨折と診断した。
転位が大きいため、同日、観血的整復固定術を施行した。

【業務との因果関係に関する意見】
患者の申告する受傷機転（高所からの転落）は、本件骨折を生じさせる原因として医学的に十分考えられます。
診察時の所見と受傷機転との間に矛盾は認められません。
以上のことから、本件傷病は、業務に起因して発生したものと判断するのが妥当であると考えます。

【今後の見通し】
治癒（症状固定）までには、術後約6ヶ月を要する見込みです。
その間、リハビリテーションによる機能回復訓練が必要となります。

以上

2025年12月13日

医療機関名: 〇〇整形外科
医師氏名: (あなたの名前) ㊞

まとめ

このステップで学んだこと:

✅ 診断書の目的と受け取り手を意識した情報提供の重要性 ✅ 休職診断書や労災申請用診断書など、特定の目的に特化した診断書作成のポイントとプロンプト

【重要】 特に労災や公的給付に関する診断書は、患者のその後の人生に大きな影響を与えます。 AIのドラフトを参考にしつつも、客観的な事実と、ご自身の専門家としての誠実な意見を、責任を持って記述してください。

次のステップでは、応用編として、さらに複雑な文書である「介護保険主治医意見書」の作成に挑戦します。

所要時間: 10分 次のステップ: 応用編 - 介護保険主治医意見書を作成する

ステップ1: 介護保険主治医意見書を作成する

多角的な視点が求められる意見書

介護保険主治医意見書は、市区町村が要介護認定を行う際に、申請者の心身の状態について主治医が医学的な見地から意見を述べるための、非常に重要な文書です。 単なる診断書とは異なり、病気や怪我そのものだけでなく、それが日常生活動作（ADL）や認知機能にどのような影響を与えているかという、より生活に密着した視点が求められます。

記載項目が多岐にわたり、作成に手間がかかるため、多くの医師が負担に感じています。 AIを活用することで、患者の情報を基に、各項目に対応する記述のドラフトを効率的に作成することができます。

主治医意見書作成支援プロンプト

このプロンプトは、患者の病状、ADL、認知機能などに関する断片的な情報をAIに与え、主治医意見書の各項目を埋めるための文章を生成させるものです。

📋 主治医意見書プロンプト（コピペ用）

あなたは、高齢者医療と介護保険制度に精通した、経験豊富な主治医です。以下の患者情報に基づき、「介護保険主治医意見書」の主要項目のドラフトを作成してください。

【患者情報】
* 氏名・年齢・性別: 
* 主要な傷病名: 
  1. [例: アルツハイマー型認知症]
  2. [例: 脳梗塞後遺症（右片麻痺）]
  3. [例: 骨粗鬆症]
  4. [例: 高血圧症]
* ADLの状態: [例: 食事は自立。更衣・入浴・トイレに一部介助が必要。移動は室内は杖歩行、屋外は車椅子。]
* 認知機能の状態: [例: 長谷川式スケール 12/30点。短期記憶の障害が顕著。時間や場所の見当識障害あり。物盗られ妄想が時々見られる。]
* 特別な医療の必要性: [例: 褥瘡の処置（仙骨部）、インスリン注射]

【タスク】
上記の情報を基に、以下の主治医意見書の項目について、具体的な記述のドラフトを作成してください。

1. 傷病に関する意見
   * 診断名、症状の安定性、治療内容、今後の見通しなど
2. 生活機能とサービスに関する意見
   * 移動、栄養・食事、排泄、整容などのADLに関する具体的な状況
   * 認知機能（問題行動の有無など）
   * 医学的管理の必要性（訪問看護の必要性など）
3. 特記すべき事項
   * [介護者に特に伝えたい注意点など]

実践例: アルツハイマー型認知症患者の意見書

入力プロンプト

あなたは、高齢者医療と介護保険制度に精通した、経験豊富な主治医です。以下の患者情報に基づき、「介護保険主治医意見書」の主要項目のドラフトを作成してください。

【患者情報】
* 氏名・年齢・性別: 渡辺 花子 様 (88歳・女性)
* 主要な傷病名: 1. アルツハイマー型認知症, 2. 脳梗塞後遺症（軽度右片麻痺）, 3. 骨粗鬆症, 4. 高血圧症
* ADLの状態: 食事は自立。更衣・入浴・トイレに一部介助が必要。移動は室内は伝い歩き、屋外は車椅子。
* 認知機能の状態: 長谷川式スケール 12/30点。短期記憶の障害が顕著。時間や場所の見当識障害あり。夕方になると「家に帰る」と言って外に出ようとすることがある（帰宅願望）。
* 特別な医療の必要性: なし

【タスク】
上記の情報を基に、主治医意見書の主要項目のドラフトを作成してください。

AIの出力例

承知いたしました。渡辺花子様の介護保険主治医意見書のドラフトを作成します。

### 1. 傷病に関する意見

診断名: アルツハイマー型認知症、脳梗塞後遺症、骨粗鬆症、高血圧症

症状の安定性:
アルツハイマー型認知症は、薬物療法（ドネペジル）により進行抑制に努めていますが、記憶障害、見当識障害は緩徐に進行しています。
脳梗塞後遺症による右片麻痺、高血圧症については、現在の内服治療により状態は比較的安定しています。

治療内容:
ドネペジル、アムロジピン、エディロール等を処方し、月1回の外来で経過観察を行っています。

今後の見通し:
認知機能や身体機能の回復は困難であり、現状の能力を維持し、安全な在宅生活を継続することが治療の目標となります。
今後、認知症の進行に伴い、BPSD（行動・心理症状）の変動や、ADLのさらなる低下が予測されるため、介護環境の調整が重要です。
転倒による骨折のリスクも高い状態です。

### 2. 生活機能とサービスに関する意見

移動: 室内は壁や家具を支えに伝い歩きが可能ですが、ふらつきが強く、転倒のリスクが高いです。屋外での移動には車椅子の利用が必須です。

栄養・食事: 自身で箸を使って食事を摂取することは可能ですが、時々むせ込みが見られます。食事の準備や後片付けはできません。

認知機能: 中核症状として、短期記憶障害と見当識障害が顕著です。
BPSDとして、夕方になると不安が強まり、「家に帰る」と言って外出しようとする帰宅願望が週に数回認められます。
介護者によるなだめや説得が必要な状況です。

医学的管理の必要性:
定期的な内服薬の管理が不可欠ですが、ご自身での管理は困難であり、家族または訪問看護師による服薬支援が必要です。
転倒リスクが高いため、訪問リハビリテーションによる身体機能の維持訓練や、住環境の整備（手すりの設置など）が望ましいと考えます。

### 3. 特記すべき事項

認知症の進行に伴うBPSD（特に帰宅願望）に対し、介護者が一人で対応することは、精神的・身体的負担が非常に大きいと拝察します。
デイサービスの利用や、ショートステイの活用など、介護者の負担を軽減するためのレスパイトケアの導入を積極的にご検討ください。
転倒予防のための見守りも重要です。

まとめ

このステップで学んだこと:

✅ 介護保険主治医意見書が求める、生活機能や認知機能に関する多角的な視点 ✅ 患者の断片的な情報を基に、意見書の各項目を埋めるための文章をAIに生成させるプロンプト

【重要】 主治医意見書は、その後の介護サービスの内容を左右する重要な文書です。 AIの生成結果は、あくまで客観的な情報を整理したものに過ぎません。 患者の日々の生活の様子や、介護する家族の状況などを考慮した、あなた自身の総合的な医学的判断を必ず加えてください。

次のステップでは、患者の感情に配慮した、より繊細な文章表現をAIに提案させる方法を探ります。

所要時間: 5分 次のステップ: 配慮の行き届いた文章表現をAIに相談する

ステップ2: 配慮の行き届いた文章表現をAIに相談する

言葉の選び方が、患者の未来を左右する

医療文書、特に診断書に書かれる言葉は、単なる事実の記述以上の重みを持ちます。 その一言一句が、患者さんやそのご家族の感情、時にはその後の人生の選択にまで、大きな影響を与えることがあります。

例えば、「治癒の見込みはない」と書くか、「症状のコントロールを目標とします」と書くか。 事実は同じでも、受け手の印象は大きく異なります。

私たちは、医学的な正確性を保ちつつも、患者さんの希望を奪わず、前向きな姿勢を支えるような、温かみのある言葉を選ぶ必要があります。 AIは、このような繊細なニュアンスの表現を考える上での、良き相談相手となります。

表現を洗練させるためのプロンプト

このプロンプトは、あなたが書いた文章のドラフトをAIに提示し、より患者の心情に配慮した、あるいは、より正確で誤解の少ない表現への言い換えを提案させるためのものです。

📋 表現相談プロンプト（コピペ用）

あなたは、コミュニケーションの専門家であり、言葉の選び方が患者の心理に与える影響を深く理解しているカウンセラーです。以下の診断書の記述について、より患者さんの心情に配慮した、前向きで温かみのある表現への言い換えを3パターン提案してください。

【元の文章】
[ここに、あなたが書いた、あるいはAIが生成した文章のドラフトを貼り付ける]

【背景・文脈】
* 患者: [患者の年齢、性別、性格など]
* 病名: [病名]
* 状況: [なぜこの記述が必要なのか、その背景]

【求めるニュアンス】
* [例: 希望を失わせず、治療に前向きになれるような表現]
* [例: できないことではなく、できることに焦点を当てた表現]
* [例: 突き放すのではなく、寄り添う姿勢が伝わる表現]

実践例: 進行がん患者の診断書

入力プロンプト

あなたは、コミュニケーションの専門家であり、言葉の選び方が患者の心理に与える影響を深く理解している緩和ケア医です。以下の診断書の記述について、より患者さんの心情に配慮した、前向きで温かみのある表現への言い換えを3パターン提案してください。

【元の文章】
「全身に転移を認めるため、根治は困難である。今後は、化学療法による延命と、症状緩和が治療の中心となる。」

【背景・文脈】
* 患者: 65歳男性、前向きな性格だが、最近少し元気をなくしている。
* 病名: 進行性肺がん（ステージIV）
* 状況: 本人への告知後の、生命保険の申請に必要な診断書の記述。

【求めるニュアンス】
* 「根治は困難」という厳しい現実を伝えつつも、絶望感を与えない表現。
* 今後の治療が、単なる「延命」ではなく、QOL（生活の質）を維持するための積極的なものであることが伝わる表現。

AIの出力例

承知いたしました。厳しい状況の中でも、患者様が希望を失わず、これからの治療に前向きに取り組めるような表現を提案します。

### 言い換え提案

パターン1（目標の再設定を強調する表現）
> がんが体の広い範囲に見られるため、病気を完全に消し去ることを目指すのではなく、がんと共存しながら、患者様ご自身の『生活の質』を最大限に高めることを、新たな治療目標とします。今後は、化学療法によってがんの進行を穏やかにし、痛みなどの症状を和らげることで、これまでと変わらない穏やかな日常をできるだけ長く維持できるよう、チーム一丸となってサポートして参ります。

パターン2（患者の「時間」を大切にする視点）
> 病気の性質上、完全に治すことは難しい状況ですが、残された貴重な時間を、より豊かで意味のあるものにするための治療が可能です。今後は、化学療法によって病気の進行をコントロールし、症状緩和を積極的に行うことで、ご家族と過ごす時間や、ご自身の趣味を楽しむ時間など、〇〇様にとって大切な時間を守ることを最優先の目標といたします。

パターン3（よりシンプルで、力強い表現）
> 病気は進行しておりますが、治療の選択肢がなくなったわけではありません。これからの治療の主役は、病気を治すことではなく、〇〇様ご自身です。化学療法や緩和ケアを組み合わせることで、体の辛さを和らげ、自分らしい生活を続けることは十分に可能です。私たちは、そのための最善の医療を提供することをお約束します。

【解説】
これらの表現は、いずれも「できないこと（根治）」ではなく「できること（症状緩和、QOL維持）」に焦点を当てています。
「延命」という言葉を避け、「穏やかな日常」「豊かな時間」「自分らしい生活」といった、患者様が具体的にイメージできるポジティブな言葉に置き換えることで、今後の治療に対する前向きな動機付けを促すことを意図しています。

まとめ

このステップで学んだこと:

✅ 医療文書における言葉の選び方の重要性 ✅ AIを「表現の相談相手」として活用し、より患者の心情に配慮した文章を生成させるプロンプト

これで、「診断書・紹介状作成支援」のガイドは全て完了です。 AIによる効率化と、人間による温かい配慮を組み合わせることで、あなたの作成する医療文書は、単なる事務的な書類から、患者と医療者をつなぐ強力なコミュニケーションツールへと進化するでしょう。

所要時間: 5分 完了: 診断書・紹介状作成支援ガイド