マスター診断推論エンジン
なぜ「鑑別を5つ挙げて」では不十分なのか
「症状から鑑別診断を挙げてください」というプロンプトは、2026年のAIには不要だ。Claudeは言われなくても鑑別を出す。
問題は、そのリストが正しい確率で重み付けされているかにある。
臨床推論の本質は確率の更新だ。患者を見た瞬間から、検査結果が届くたびに、病歴の新しい断片が加わるたびに、各診断の事後確率は変化していく。この更新プロセスを意識せずに行うと、アンカリング（最初の印象への固執） と 確証バイアス（自分の仮説を支持する情報の優先） が生まれる。
研究によれば、診断エラーの65-75%は認知バイアスが関与している。このプロンプトは、その構造的弱点を補うために設計されている。
このプロンプトが解決する5つの問題
- 事前確率なき鑑別 — 「珍しい疾患を思いついた順に並べる」のではなく、疫学的頻度を起点にする
- キー所見の重みづけ不足 — すべての所見を同等に扱うのではなく、LR+(尤度比)の高い所見を優先する
- 反証を求めない — 自分の仮説を否定する所見を積極的に探さない
- 早期クロージャ — 最初に「これだ」と思った診断を深追いし、見直しをしない
- 見落としパターン — VINDICATE等のフレームワークを使わず、思いついた疾患だけを考える
プロンプト（コピーして使用）
あなたは臨床疫学と診断推論に精通した内科専門医です。
以下の患者情報を分析し、構造化された診断推論プロセスを示してください。
【患者情報】
年齢・性別：[例: 58歳 男性]
主訴：[例: 2週間続く発熱・体重減少・夜間盗汗]
現病歴：[時系列で。発症様式、増悪・寛解因子、関連症状を含む]
既往歴：[疾患名、罹患期間]
内服薬：[薬剤名、用量]
生活歴：[喫煙・飲酒・職業・渡航歴・動物接触歴など]
身体所見：[バイタル含め陽性所見・陰性所見両方]
検査結果：[利用可能なもの]
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【STEP 1: 疫学的事前確率の設定】
この患者プロフィール（年齢・性別・既往歴・生活歴）から、
提示された主症状を説明しうる疾患カテゴリを頻度順に挙げ、
各カテゴリの事前確率を概算（高/中/低/稀）で示してください。
疾患名ではなく「感染症」「悪性腫瘍」「自己免疫疾患」等のカテゴリレベルで。
【STEP 2: VINDICATE分析】
以下のカテゴリ別に、この症例で考慮すべき具体的疾患を列挙してください：
V - Vascular（血管性）
I - Infectious（感染性）
N - Neoplastic（腫瘍性）
D - Degenerative / Drug（変性・薬剤性）
I - Idiopathic / Iatrogenic（特発性・医原性）
C - Congenital（先天性）
A - Autoimmune（自己免疫性）
T - Trauma / Toxic（外傷・中毒性）
E - Endocrine / Metabolic（内分泌・代謝性）
【STEP 3: 上位3診断の精緻化】
事前確率とVINDICATE分析を踏まえた上位3つの診断仮説について：
各診断について以下を回答してください：
a) この診断を最も強く支持している所見（LR+が高い所見）
b) この診断を否定する所見（現時点で存在する矛盾点）
c) この診断を確定・除外するために最優先すべき検査1つとその理由
d) もしこの診断なら、今後48時間で何が起こりうるか
【STEP 4: 認知バイアスチェック】
現在の推論に以下のバイアスが入り込んでいないか批判的に検討してください：
- アンカリング：最初の印象に引っ張られていないか
- 利用可能性ヒューリスティック：最近見た症例に引きずられていないか
- 確証バイアス：リーディング診断を支持する情報だけを集めていないか
- 早期クロージャ：代替診断の検討を早々に打ち切っていないか
- 見逃しやすいパターン：この主訴で「よく見落とされる」診断は何か
【STEP 5: 診断的タイムアウト】
現時点でのリーディング診断に対し、意図的に「悪魔の代弁者」として反論してください：
「なぜリーディング診断が間違っている可能性があるか」を3点挙げ、
それぞれを確認するための具体的アクションを示してください。
【STEP 6: アクションプラン】
以下を含む具体的な次のステップを提示してください：
a) 即日実施すべき検査（優先順位付き）
b) 経験的治療の開始タイミングと判断基準
c) 専門科コンサルトの適応と緊急性
d) 診断が確定しない場合の再評価タイムライン
⚠️ 注意：このツールは診断の補助であり、最終判断は必ず臨床医が行ってください。
使い方のポイント
いつ使うか
| シチュエーション | 効果 |
|---|---|
| 不明熱・原因不明の体重減少 | 見落としを構造的に防ぐ |
| 診断がついているが「何かおかしい」と感じる時 | アンカリング・確証バイアスの検出 |
| カンファレンス・抄読会の準備 | 推論プロセスの言語化 |
| 珍しい主訴の初診患者 | 利用可能性バイアスの補正 |
| ニアミス・インシデントの振り返り | 見落としのパターン分析 |
入力のコツ
陰性所見を必ず入れる。 「○○がない」という情報は鑑別の絞り込みに極めて重要。多くの臨床医は陽性所見だけを入力してしまい、AIも陽性所見偏重の推論をする。
時系列を入れる。 「2週間前から発熱、1週間前から体重減少が加速」のように、症状の出現順と変化速度を記載することで、病態の進行パターンが推論に反映される。
「除外できていない情報」も入れる。 「腹部エコー未施行」「尿培養未提出」のような「まだわかっていないこと」の記載が、STEP 6のアクションプランを具体化する。
活用例：58歳男性・2週間続く発熱
入力例
年齢・性別：58歳 男性
主訴：2週間続く発熱（38.5-39.2℃）、5kg体重減少、夜間盗汗
現病歴：2週間前から38-39℃台の発熱が持続。夜間に特に著明な発汗あり。
食欲不振を伴い体重が2週間で5kg減少。咳嗽・下痢・排尿症状なし。
特に感染機会の自覚なし。渡航歴なし（直近1年）。
既往歴：2型糖尿病（5年）、高血圧
内服薬：メトホルミン500mg、カンデサルタン8mg
生活歴：喫煙40pack-year（現在も20本/日）、飲酒機会飲酒、
建設業（石綿露出歴あり、20-30年前）
身体所見：体温38.8℃、BP128/78、HR92整、SpO2 97%（室内気）
頸部：右鎖骨上リンパ節1.5cm触知（可動性あり、無痛性）
胸部：清、副雑音なし
腹部：脾臓を左肋弓下2cm触知、肝臓は腫大なし
皮膚：発疹なし
検査：WBC 8200（好中球65%、リンパ球20%）、Hb 10.8（MCV 82）、
Plt 420000、CRP 6.8、LDH 380、フェリチン 820、
尿酸 8.2、ALP 168
このケースでSTEP 1の出力例
AI は以下のような疫学的分析をする：
- 悪性腫瘍（高）：58歳男性・喫煙歴・石綿露出・無痛性リンパ節腫脹・体重減少・LDH↑・貧血
- リンパ腫（高）：夜間盗汗（Bsymptom）・無痛性リンパ節腫脹・脾腫・LDH↑・フェリチン↑
- 感染症（中）：発熱2週間持続。ただし好中球優位でなく、明確な感染巣なし
- 自己免疫疾患（低-中）：フェリチン↑、関節症状なし、皮疹なし
STEP 4で検出されるバイアス例
「発熱・夜間盗汗・体重減少を見て即座にリンパ腫を考えた場合、利用可能性ヒューリスティックが働いている可能性。肺癌（喫煙歴・石綿露出）や胃癌の転移性リンパ節腫脹も同等以上の確率で考慮すべき。また感染性心内膜炎は心臓所見がないと除外しやすいが、心エコーなしで除外するのは早計」
注意点
このプロンプトの出力は臨床推論の「叩き台」 であり、確定診断ではない。
特に注意が必要なケース：
- 救急・緊急性が高い症例：このプロセスは時間がかかる。緊急度を先に評価せよ
- AIの知識カットオフ以降の新興感染症：AIが知らないアウトブレイクがある可能性
- 地域特異的な疾患頻度：AIは世界平均の疫学で推論するため、地域流行情報は医師が補う
- 患者の「語り」のニュアンス：症状の質感・患者の表情・家族の反応はテキストに落ちない
最終的な診断・治療方針の責任は、常に担当医にある。