エラー分析依頼

このテクニックとは

医療インシデント・ヒヤリハットが発生したとき、その要因を体系的に分析してレポートを作成する作業は、時間も認知的負荷もかかる。AIに4M分析やRCA（根本原因分析）のフレームワークを使って要因分析を依頼することで、抜け漏れのない分析を効率よく行える。

4M分析とは、Man（人的要因）、Machine（機械・設備要因）、Media（情報・環境要因）、Management（管理・システム要因）の4軸で要因を整理するフレームワークだ。インシデントの「直接原因」だけでなく「背景要因」まで掘り下げることで、個人の責任論ではなくシステム改善につながる分析ができる。

このテクニックは、インシデントレポートの作成だけでなく、カンファレンスでの振り返りや、部署内の医療安全勉強会の資料作成にも活用できる。個人への責任帰着を避け、組織的な再発防止策を引き出すよう指示することが重要だ。

基本パターン

以下のインシデントについて、4M分析とRCA（根本原因分析）を用いて要因分析を行ってください。
個人の責任ではなく、システム・プロセス改善の視点で分析してください。

【インシデント概要】
発生日時：[日時]
発生場所：[病棟・外来・手術室など]
インシデントの内容：[何が起きたか]
発見の経緯：[どのように気づいたか]
患者への影響：[影響の有無と程度]

【分析依頼項目】
1. 直接原因（インシデントを直接引き起こした行為・状況）
2. 4M分析による背景要因
   - Man（人的要因）：疲労・スキル・知識・コミュニケーション
   - Machine（機械・設備要因）：機器・薬剤・物品
   - Media（情報・環境要因）：マニュアル・指示・環境
   - Management（管理・システム要因）：体制・手順・文化
3. 再発防止策（具体的・実現可能なもの）
4. システム改善の提案（中長期的な組織としての対応）

医療での活用例

シナリオ

インシデントレポートを書く。再発防止策を考えたい。

プロンプト例

以下のインシデントについて要因分析をしてください：

インシデント内容: 夜間の点滴交換時に、同姓の別患者の薬剤（カリウム製剤）を誤投与。
患者Aと患者Bが同じ病室の隣のベッドに入院中。どちらもKCl補液がオーダーされていたが、
患者Bへの追加オーダー（投与中止）が点滴ラベルに反映されていなかった。
発見：30分後に看護師が回診時に気づく。患者への影響：軽度の嘔気、経過観察で軽快。

分析項目:
- 直接原因
- 背景要因（4M分析）
- 再発防止策
- システム改善の提案

いつ使うべきか

• インシデントレポートを記載する前に要因の整理を行いたいとき
• 医療安全カンファレンスの発表資料を準備するとき
• 部署内の振り返りで「なぜそのインシデントが起きたか」を多角的に分析するとき
• 再発防止策が「個人への注意」で終わっていないか、システム視点で確認したいとき
• 医療安全に関する教育資料・事例集を作成するとき