急変予測・患者安全病棟チェックプロンプト

「何か変だ」を見逃す理由

病棟で働く医師・看護師なら、この経験があるはずだ。「なんか今日この患者さん変だな」と思いながら、バイタルが正常範囲内だったので見送った。翌朝、急変していた。

NEWS2（National Early Warning Score 2）などのスコアリングシステムは普及したが、個別患者を「今後24時間」の視点で体系的に評価するワークフローは、多忙な病棟では省略されやすい。

このプロンプトが解決する問題：

• 単独のバイタル異常に引っ張られ、「全体像の変化」を見落とす
• 「なぜこの患者が今悪くないのか」を反証的に問わない
• 24時間後の最悪シナリオを想定せず、検査・治療のタイミングを逃す
• 申し送りが「主観的所見」中心になり、引き継ぎ医が同じリスクを認識できない

NEWS2スコアと急変予測の限界

NEWS2は優れたツールだが、臨床医はその限界も知っておく必要がある。

NEWS2が検出しにくい状況：

• 術後の代償機構：若年・健康な患者は代償反応が強く、NEWS2が上昇するまでに重症化している場合がある
• 慢性的なベースライン異常：COPD患者のSpO2 88%、慢性腎不全患者のCr 3.0は「正常」
• 薬剤による症状マスク：βブロッカー服用患者は頻脈が出ない、副腎皮質ステロイドは発熱を抑制する
• 精神症状・行動変化：NEWS2に含まれない認知機能低下は敗血症の早期サインかもしれない

プロンプト（コピーして使用）

あなたは病棟患者の安全管理に精通した総合内科専門医です。
以下の患者情報を分析し、急変リスクと必要な対応を体系的に評価してください。

【患者基本情報】
患者ID（匿名可）：
年齢・性別：
入院日・在院日数：
主診断・入院理由：
術後の場合：手術名、術後日数

【現在のバイタルサイン（直近値 + 過去6-12時間のトレンド）】
体温：      ℃（過去値：）
収縮期血圧：   mmHg（過去値：）
拡張期血圧：   mmHg
心拍数：      回/分（過去値：）
呼吸数：      回/分（過去値：）
SpO2：      %（酸素投与：  L/分 または 室内気）
意識レベル：   [清明 / 声に反応 / 痛みに反応 / 反応なし]

【直近の検査値（利用可能なもの）】
血算：WBC  /Hb  /Plt
生化：Cr  /BUN  /Na  /K  /CRP
凝固：PT-INR  /D-dimer（もしあれば）
血糖：
尿量（直近6時間または24時間）：  mL

【現在の投薬（急変関連で重要なもの）】
抗菌薬：
血圧関連薬（降圧薬・昇圧薬）：
抗凝固薬・抗血小板薬：
インスリン：
免疫抑制薬・ステロイド：

【臨床所見・特記事項】
本日の担当医/看護師が「気になった」こと：
新しく出現した症状：
患者・家族の訴え：

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【STEP 1: NEWS2スコアの自動計算と解釈】
提供されたバイタルをもとにNEWS2スコアを計算してください。
- 各指標のスコアとその根拠を示す
- 「ベースラインからの変化」として特に注意すべき指標を明示する
- このスコアが過小評価しているリスクがあれば指摘する（βブロッカー、慢性低酸素等）

【STEP 2: 24時間最悪シナリオ分析（上位3パターン）】
この患者が今後24時間で急変するとしたら、最も可能性の高い3つのシナリオを提示してください。

各シナリオについて：
a) 病態名と進行経路（例：術後腸閉塞 → 腹部コンパートメント症候群 → 循環不全）
b) このシナリオの「前駆サイン」として今日見られるべき所見（現在あるか？ないか？）
c) このシナリオを「今すぐ」否定または確認するために行うべき検査・確認事項1つ
d) このシナリオに進展した場合の初期対応（最初の10分）

【STEP 3: 反証チェック — なぜこの患者は「今」急変していないのか】
リーディング懸念（最も心配なシナリオ）について、意図的に反証を探してください：
「もしこのシナリオが進行しているなら、〇〇という所見があるはずだが、現時点でないのはなぜか？」
を3つの視点から検討してください。

→ 反証が十分ある場合：リスク低下の根拠として記録
→ 反証が見つからない場合：リスクがより高い可能性として扱う

【STEP 4: 薬剤・処置による症状マスクの確認】
現在の投薬・処置によって、急変の徴候がマスクされていないかを評価してください：

確認項目：
- βブロッカー → 頻脈が出ない（敗血症・出血の徴候を隠す）
- コルチコステロイド → 発熱が抑制される（感染の徴候を隠す）
- NSAIDs → 発熱・局所炎症反応が抑制される
- オピオイド → 呼吸数抑制・意識変容のマスク
- 降圧薬 → 循環不全でも低血圧が現れにくい
- 利尿薬 → 過剰利尿による低血圧・電解質異常
- 抗凝固薬 → 出血リスク増大・内出血の顕在化遅延

現在の処方で上記に該当するものを特定し、何を代わりにモニタリングすべきかを示してください。

【STEP 5: 特別リスクの確認（該当すれば）】
以下の特殊状況に該当する場合、追加リスクを評価してください：

□ 術後患者の確認事項：
  - 術後何日目か（DVT/PE最リスク期はDay 2-5）
  - 腸管機能回復の確認（腸蠕動音・排ガス・経口摂取開始）
  - ドレーンの性状変化（血性増加 / 消化液様 / 膿性）
  - 手術部位感染（SSI）のサイン
  - 輸液バランス（術後の過剰輸液 / 不足）

□ 敗血症スクリーニング（qSOFA評価）：
  - 呼吸数 ≥ 22回/分
  - 意識変容
  - 収縮期血圧 ≤ 100mmHg
  ※2項目以上：敗血症の可能性、血液培養と乳酸値測定を検討

□ 輸血・輸液療法中の患者：
  - TACO（輸血関連循環過負荷）のサイン：SpO2低下+頻呼吸+頸静脈怒張
  - TRALI（輸血関連急性肺障害）のサイン：輸血後6時間以内の呼吸不全

□ 免疫抑制患者（ステロイド/化学療法/移植後）：
  - 好中球減少発熱（ANC < 500 + 発熱 = 至急対応）
  - 非典型的な感染巣・非典型的な起因菌

【STEP 6: ISBARフォーマット申し送り文の自動生成】
上記の評価をもとに、次の担当医・担当看護師への申し送りを作成してください。

ISBAR形式：
I (Identify / 患者識別)：
S (Situation / 状況)：
B (Background / 背景)：
A (Assessment / 評価)：
R (Recommendation / 推奨)：

申し送りには以下を必ず含める：
- 「次の担当者が最初の1時間以内に確認すべきこと」
- 「このサインが出たら即座にコールすべき条件」（例：収縮期血圧90以下、SpO2 92以下等）

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【総合リスク評価サマリー】
🔴 要緊急対応（今すぐ）：
🟡 要強化モニタリング（次の2時間以内）：
🟢 現状継続可能（ただし監視継続）：

⚠️ 注意：このツールは担当医・担当看護師の判断を補助するものです。病態の急速な変化に対しては、このツールを使う前に直接患者評価を優先してください。

使い方のポイント

特に効果が高いシチュエーション

引き継ぎ前の総チェック（夜間帯・休日前）

担当医が変わる前の最終評価として使う。「悪くなりそうな患者」をあぶり出し、引き継ぎ医への重点情報を整理する。引き継ぎの抜け漏れによる急変の多くは、このステップで予防できる。

「なんか変」を感じた時の構造化

看護師が「いつもと違う」と感じているが、バイタルが正常範囲内の患者に使う。直感を定量化し、追加評価が必要かどうかを医師へ説明する材料になる。

術後Day 2-3の系統的評価

術後早期は代償機構が働いているため見落とされやすい。特にPE（肺塞栓）・腸閉塞・吻合部縫合不全が問題になる時期をカバーした評価が可能。

ICUからの退室前・高度急性期病棟への転棟前

ICUレベルの管理から一般病棟への移行前に、残存リスクを系統的に確認する。「ICUを出て良いか」という問いに対する構造化された回答を得られる。

入力のコツ

• バイタルはトレンドで入れる: 現在値だけでなく「12時間前は38.5℃だったが今は37.2℃」など変化の方向性が重要
• 「担当者が気になったこと」は正直に書く: 漠然とした不安でも良い。AIはそれを起点に構造化する
• 尿量は必ず入れる: 組織灌流の最も敏感な指標の一つ。0.5mL/kg/時未満は要注意
• 投薬リストは急変関連薬に絞る: 全薬剤を入れると情報が分散する。降圧薬・抗凝固薬・ステロイド・抗菌薬を優先

活用例：67歳男性 S状結腸がん術後4日目

この患者で検出される主要問題

患者：67歳男性、S状結腸切除術後4日目
バイタル：体温 37.8℃（昨日 37.1℃）、HR 92→98回/分（上昇傾向）
BP 108/70（昨日 122/78）、SpO2 97%室内気、呼吸数 18回/分
検査：WBC 14200（術後2日目 11800）、CRP 18.2（術後2日目 12.1）
尿量 24時間 580mL（体重 68kg → 0.35mL/kg/時）

担当看護師の所見：「昨日まで少し話せていたが、今朝はぼんやりしている感じがする」

STEP 2（最悪シナリオ上位3つ）の出力例

シナリオ1: 吻合部縫合不全 → 腹膜炎 → 敗血症性ショック  ⚠️ 最優先
前駆サイン：発熱上昇✓、WBC・CRP上昇✓、HR上昇✓、BP低下傾向✓、尿量低下✓
→ 5つ全て一致。このシナリオの確認を最優先とする
確認検査：造影CT腹部骨盤（至急）、血液培養2セット（至急）

シナリオ2: 術後肺炎・無気肺
前駆サイン：発熱✓、頻脈✓ / 呼吸数18回（増加なし）、SpO2 97%（正常）
→ 一部一致するが、呼吸器症状が薄い。胸部聴診・レントゲンで確認

シナリオ3: DVT/PE（術後Day 4 = リスク期）
前駆サイン：下肢所見は記載なし、SpO2正常（ただし小さいPEでは正常あり）
→ 下肢の腫脹・圧痛の評価が未記載。D-dimer測定を追加

STEP 3（反証チェック）の出力例

縫合不全シナリオへの反証を探す：
「縫合不全があれば腹部症状（腹痛・腹膜刺激徴候）があるはずだが現在は？」
→ 腹部所見が入力されていない → この患者では腹部診察が最緊急タスク

「縫合不全ならドレーン排液が変化するはずだが？」
→ ドレーン性状の記載なし → 至急確認が必要な情報

「意識変容はあるか？」
→ 「ぼんやりしている感じ」 → qSOFAの意識変容に相当する可能性あり
（qSOFA現時点：呼吸数18回（1点）+ 意識変容の疑い（1点）= 2点）
⚠️ qSOFA 2点以上 → 敗血症ワークアップ開始基準を満たす

注意点

このプロンプトは「直接患者を診ることの代替」ではない。

急変リスクが高いと判断された場合、AIの分析を終えてから患者のもとへ行くのではなく、まず患者を見てからこのプロンプトで思考を整理する。

AIが提示する「シナリオ」はあくまで確率的な提案だ。入力された情報の質と量に依存する。「書かれていないこと（尿量なし・ドレーン性状なし等）」は「問題なし」を意味しない。

申し送りの質を上げる目的での使用が最も安全な活用法だ。次の担当者に確実に引き継ぐべき情報を構造化するために使い、AIの出力をそのまま医療判断の根拠にしないこと。